国家卫生健康委办公厅关于印发门(急)诊诊疗信息页质量管理规定(试行)的通知第八条

第八条

患者门(急)诊就诊的诊疗信息包括患者主诉、门(急)诊诊断、手术及操作等内容。

(一)患者主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(二)门(急)诊诊断:指患者在门(急)诊就诊时,由接诊医师在病历上填写的门(急)诊诊断。

1.主要诊断:指患者门(急)诊就诊的主要疾病或原因。

2.其他诊断:除主要诊断外的其他诊断,包括并发症和合并症。

(三)疾病编码:使用《疾病分类与代码国家临床版》进行编码。

(四)手术及操作名称:填写手术及操作名称,包括诊断性操作及治疗性操作。表格中第一行应当填写本次门(急)诊就诊的主要手术操作名称。

(五)手术及操作编码:按照《手术操作分类代码国家临床版》编码执行。

(六)手术及操作者:指实施该门(急)诊手术及操作的医师姓名。

(七)麻醉方式:指该手术及操作采用的麻醉方式。分为:1.全身麻醉;2.区域麻醉;3.局部麻醉;4.针刺镇痛与麻醉;5.复合麻醉;9.其他。

(八)麻醉医师:指在该门(急)诊手术及操作期间实施麻醉的医师姓名。

(九)手术分级管理级别:指该手术在本院手术分级管理目录中的级别。分为:1.一级手术;2.二级手术;3.三级手术;4.四级手术。