国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知第五十八条

第五十八条

参保地医保部门对一次性跨省住院医疗总费用超过3万元(含3万元)的疑似违规费用,可以通过国家跨省异地就医管理子系统提出费用协查申请。申请费用协查时,需提交待协查参保人员身份证号码、姓名、性别、医疗服务机构名称、住院号、发票号码、入院日期、出院日期、费用总额等必要信息,以确保待协查信息准确。

国家跨省异地就医管理子系统每月26日零时生成上月26日至当月25日全国跨省异地就医结算费用协查申请汇总表,就医省组织各统筹地区医保部门通过国家跨省异地就医管理子系统下载当期汇总表,并通过本地医保信息系统进行核查,已生成申请汇总表的费用协查申请原则上不予修改或删除。

就医地医保部门接到本期汇总表后,原则上需于次月26日前完成本期费用协查工作,并及时上传费用协查结果至国家跨省异地就医管理子系统。遇有特殊情况确需延期办理的,自动记录至下一期,并记入本期完成情况统计监测。协查结果分为“核查无误”和“核查有误”两类,如协查信息与实际信息不符,需填写“核查有误”的具体原因方能上传结果。

参保地医保部门收到就医地医保部门返回的协查结果后,5个工作日内在国家跨省异地就医管理子系统上进行确认。对协查结果存在异议的,应及时与就医地医保部门进行沟通处理。